Anrede:

Frau Herr
Vorname

Nachname

Strasse, Hausnummer

Postleitzahl, Ort
 
Telefonnummer

E-Mail Adresse

---

Es handelt sich um einen Schadenereignis zur:
--------------------- Haftpflichtversicherung Hausratversicherung Gebäudeversicherung Kfz-Haftpflichtversicherung Kfz-Kaskoversicherung Berufsunfähigkeitversicherung Lebensversicherung Unfallversicherung -------------------- Betriebshaftpflicht Geschäftsinhalt Transportversicherung Maschinenversicherung Elektronikversicherung
Die Versicherungsscheinnummer lautet:

Der Schaden ereignete sich:
am: um:
Angaben zum Schadenort:
Straße, Hausnummer

Postleitzahl, Ort
 
Wurde der Schaden polizeilich aufgenommen?
-------------------- JA NEIN
Ort der Dienststelle?

Befindet sich eine Kopie der polizeilichen Unfallaufnahme in der Anlage?
-------------------- JA wird nachgereicht
Haben Sie dem Geschädigten eine Schuldanerkenntnis geleistet?
-------------------- JA NEIN
Haben Sie bereits Zahlungen an den Geschädigten geleistet?
-------------------- JA NEIN
Wurden gegen Sie zivil- / oder strafrechtliche Maßnahmen eingeleitet?
-------------------- JA NEIN

---

Schadenhergang:
Kurze Beschreibung des Schadenhergangs:
Kurze Beschreibung des Schadenhergangs:

---

Sind Zeugen vorhanden?
-------------------- JA NEIN
Wenn ja, geben Sie diese bitte an (Vor- und Nachname, Straße, PLZ, Ort):
Zeugen:(Vor- und Nachname, Straße, PLZ, Ort)
Wer hat Ihrer Meinung nach den Schaden verursacht?
-------------------- Sie oder eine andere mitversicherte Person Der Geschädigte Ein Dritter Naturgewalt oder andere Ereignisse

---

Angaben zum Geschädigten:

Anrede:

Frau Herr
Vorname

Nachname

Strasse, Hausnummer

Postleitzahl, Ort
 
Machen Sie bitte kurz Angaben bei Personenschäden zur Art der Verletzung  und bei Sachschäden Angaben zur Sache. Bitte geben Sie auch eventuelle Verwandtschafts- und Beschäftigungsverhältnisse an:
Schadenbeschreibung:
Wie hoch schätzen Sie den Schaden?

Hatte die beschädigte Sache Vorschäden?
-------------------- JA Eventuell NEIN
Wenn Ja beschreiben Sie diese bitte kurz:
Beschreibung der Vorschäden
Wurden bereits Ansprüche erhoben?
-------------------- JA NEIN
Erwarten Sie überhöhte Ansprüche?
-------------------- JA Eventuell NEIN
Ist der Geschädigte Vorsteuerabzugsberechtigt?
-------------------- JA NEIN unbekannt

---

Gibt es weitere Geschädigte? Wenn nein, dann: weiter zum Ende des Formulars

---

Angaben zum Geschädigten:

Anrede:

Frau Herr
Vorname

Nachname

Strasse, Hausnummer

Postleitzahl, Ort
 
Machen Sie bitte kurz Angaben bei Personenschäden zur Art der Verletzung  und bei Sachschäden Angaben zur Sache. Bitte geben Sie auch eventuelle Verwandtschafts- und Beschäftigungsverhältnisse an:
Schadenbeschreibung:
Wie hoch schätzen Sie den Schaden?

Hatte die beschädigte Sache Vorschäden?
-------------------- JA Eventuell NEIN
Wenn Ja beschreiben Sie diese bitte kurz:
Beschreibung der Vorschäden
Wurden bereits Ansprüche erhoben?
-------------------- JA NEIN
Erwarten Sie überhöhte Ansprüche?
-------------------- JA Eventuell NEIN
Ist der Geschädigte Vorsteuerabzugsberechtigt?
-------------------- JA NEIN unbekannt

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Gibt es weitere Geschädigte? Wenn nein, dann: weiter zum Ende des Formulars

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Angaben zum Geschädigten:

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Frau Herr
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Strasse, Hausnummer

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Machen Sie bitte kurz Angaben bei Personenschäden zur Art der Verletzung  und bei Sachschäden Angaben zur Sache. Bitte geben Sie auch eventuelle Verwandtschafts- und Beschäftigungsverhältnisse an:
Schadenbeschreibung:
Wie hoch schätzen Sie den Schaden?

Hatte die beschädigte Sache Vorschäden?
-------------------- JA Eventuell NEIN
Wenn Ja beschreiben Sie diese bitte kurz:
Beschreibung der Vorschäden
Wurden bereits Ansprüche erhoben?
-------------------- JA NEIN
Erwarten Sie überhöhte Ansprüche?
-------------------- JA Eventuell NEIN
Ist der Geschädigte Vorsteuerabzugsberechtigt?
-------------------- JA NEIN unbekannt

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Hatte die beschädigte Sache Vorschäden?
-------------------- JA Eventuell NEIN
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-------------------- JA NEIN
Erwarten Sie überhöhte Ansprüche?
-------------------- JA Eventuell NEIN
Ist der Geschädigte Vorsteuerabzugsberechtigt?
-------------------- JA NEIN unbekannt

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