Anrede:

Frau Herr
Vorname

Nachname

Geburtsdatum *
. .
Beruf *                                           Berufsstatus *
   Angestellter Beamter Selbständiger Freiberuflicher Hausfrau Pensionist Rentner Student Schüler Auszubildender
Familienstand *                              Kinder *
ledig verheiratet geschieden getrennt lebend verwitwet                       keine Kinder 1 Kind 2 Kinder 3 Kinder 4 Kinder 5 Kinder
Strasse, Hausnummer

Postleitzahl, Ort
 
Telefonnummer

E-Mail Adresse

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Angaben zum Fahrzeug
Erstzulassung (Datum): *    Auf Sie zugelassen am (Datum):*
        
Amtl. Kennzeichen: *           zugelassen in: *
        
Kilometerstand: *                jährliche Fahrleistung: *
        
Hersteller-Nummer:             Typschlüssel-Nummer:
(lt. Kfz-Schein Ziffer 2)        (lt. Kfz-Schein Ziffer 3)
        
Falls Ihnen Hersteller-Nr. und Typ-Nr. aus dem KFZ-Schein noch nicht bekannt sind, können Sie hier den Hersteller- und Modellnamen des Fahrzeugs im Klartext eingeben:
Hersteller-Name:                                       Leistung (kW):

Modell:                                                      Leistung (PS):

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Tarifart:
Normaltarif öffentlicher Dienst Landwirt Dienstleister

Dienstleister:
(Mitarbeiter von Kreditinstituten, Energieversorgungsunternemen, die öffentliche Aufgaben wahrnehmen, Krankenhäusern, Kurkliniken sowie Wohnungsbauunternehmen, die sich zu mindestens 50% in öffentlicher Hand befinden)

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Fahrer des Fahrzeugs:

	Versicherungsnehmer (und nur gelegentlich andere Fahrer mit Mindestalter 23 Jahre)
	Versicherungsnehmer und Ehe-/Lebenspartner (und nur gelegentlich andere Fahrer mit Mindestalter 23 Jahre) Geburtsdatum Ehe-/Lebenspartner:
	Versicherungsnehmer, Ehe-/Lebenspartner und Kinder
	auch andere Fahrer

Geburtsdatum des
jüngsten Fahrers:        ältesten Fahrers:
        

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Ich besitze selbstgenutztes Wohneigentum:
Einfam.-/Mehrfamilienhaus / Eigentumswohnung

Nächtlicher Stellplatz:
Einzel-/Doppelgarage Carport Tiefgarage öffentliche Straße / Straßenrand

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soll dieses Fahrzeug als Zweitfahrzeug versichert werden?

Wo ist Ihr Erstfahrzeug versichert?          Kennzeichen:

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Tarifart:
SF-Klasse in Haftpflicht:      SF-Klasse in Vollkasko:
M -- 245% O -- 230% S -- 155% SF 1/2 -- 140% SF 1 -- 100% SF 2 -- 85% SF 3 -- 70% SF 4 -- 60% SF 5 -- 55% SF 6 -- 55% SF 7 -- 50% SF 8 -- 50% SF 9 -- 45% SF 10 -- 45% SF 11 -- 45% SF 12 -- 40% SF 13 -- 40% SF 14 -- 40% SF 15 -- 40% SF 16 -- 35% SF 17 -- 35% SF 18 -- 35% SF 19 -- 35% SF 20 -- 35% SF 21 -- 35% SF 22 -- 30% SF 23 -- 30% SF 24 -- 30% SF 25 -- 30%              O -- 190% SF 1/2 -- 115% SF 1 -- 100% SF 2 -- 90% SF 3 -- 80% SF 4 -- 70% SF 5 -- 65% SF 6 -- 60% SF 7 -- 55% SF 8 -- 50% SF 9 -- 45% SF 10 -- 45% SF 11 -- 45% SF 12 -- 40% SF 13 -- 40% SF 14 -- 35% SF 15 -- 35% SF 16 -- 35% SF 17 -- 35% SF 18 -- 30% SF 19 -- 30% SF 20 -- 30% SF 21 -- 30% SF 22 -- 30% SF 23 -- 30% SF 24 -- 30% SF 25 -- 30%

Haftpflicht mit unbegrenzter Deckung

Schutzbrief

Kasko

Vollkasko:

mit 300 Euro / 150 Euro Selbstbeteiligung

mit 600 Euro / 150 Euro Selbstbeteiligung

andere Selbstbeteiligung:

Teilkasko:

ohne Selbstbeteiligung:

mit 150 Euro Selbstbeteiligung:

andere Selbstbeteiligung:

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Insassenunfallversicherung

Versicherungssummen:

Unfalltod
Invalidität

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Zahlungsweise für das gesamte Angebot: jährlich halbjährlich vierteljährlich monatlich (nur mit Bankeinzug)

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